Wie die moderne Datenmedizin schon jetzt den Alltag der Kardiologen, Neurologen und Onkologen prägt, beschreiben drei Hamburger Spitzenmediziner aus unserem Forum.
Wir sprachen mit zwei Chefärzten der ASKLEPIOS Klinik Altona, dem Krebsmediziner Prof. Dr. Dirk Arnold vom Tumorzentrum Hamburg und dem Neurologen und Schlaganfallexperten Prof. Dr. med. Joachim Röther sowie mit dem UKE-Kardiologen und Ärztlichen Leiter und Klinikdirektor des Universitären Herz- und Gefäßzentrums Hamburg, Prof. Dr. med. Stefan Blankenberg.
Jährlich sind 260.000 Patienten von einem Schlaganfall betrof- fen. Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) fordert eine bundesweite telemedizinische Schlaganfallversorgung. Welche Vorteile bieten Telestroke-Netzwerke und wie arbeiten diese?
NEUROLOGIE
Prof. Dr. Joachim Röther, ASKLEPIOS Klinik Altona
Smartphonebasierte digitale Tests zur Erfassung auch subtiler Gedächtnisprobleme gelten als Revolution in der vorklinischen Behandlung von Alzheimer, da so eine engmaschige Verlaufsbeobachtung den Neurologen die Chance zur rechtzeitigen Disease Interception zu ermöglichen. Was versprechen Sie sich von diesen digitalen Helfern? Sehen Sie die Chance auf Therapieoptionen, bevor klinische Symptome ausgeprägt sind?
Das Smartphone wird es zukünftig ermöglichen, die kognitive Leistungsfähigkeit mit Hilfe digitaler Tests zu erfassen und könnte somit eine Rolle bei der Früherkennung und Langzeitbeobachtung dementieller Entwicklungen spielen. Diese Apps werden vor allem dann interessant werden, wenn Medikamente für die Frühtherapie vor Beginn der Erkrankung zur Verfügung stehen. Zwar waren bisher alle Versuche, mit Antikörpern gegen das Amyloid die Zellzwischenräume „frei zu putzen“ und damit den neuronalen Daten-verkehr wieder herzustellen, negativ, aber die Studien gehen weiter, und es ist zu hoffen, dass in absehbarer Zeit eine Therapie zur Verfügung steht, die das Amyloid aus dem Gehirn herausschleust. Wahrscheinlich sind Kombinationsstherapien erforderlich, die sich nicht nur gegen das Amyloid richten, sondern auch andere Prozesse, wie veränderte Neurofibrillen und Botenstoffe adressieren.
Bei der Behandlung von Parkinson gibt es immer wieder Hinweise auf neue Ansätze wie die Immuntherapie, bei der spezielle Antikörper injiziert werden, die sich an die verklumpenden Eiweiße binden, um diese aus dem Gehirn zu entfernen. Wie schätzen Sie die Wirksamkeit dieses Verfahrens ein?
Neue Studien mit passiven Impfungen, die sich gegen gegen das Synuclein richten, sollen zumindest den Verlauf der Parkinson-Erkrankung stoppen oder verzögern. Eine Phase-2-Studie an rund 300 Parkinsonpatienten im Frühstadium verabreicht den Teilnehmern alle vier Wochen eine Infusion und prüft nach 52 Wochen, ob die Krankheit gebremst, gestoppt oder sogar gebessert wurde. Allerdings gibt es beim Menschen bisher noch keinen Beleg, ob eine Reduktion des Alpha-Synucleins die Parkinsonsymptome bessern kann. Es spricht zwar vieles dafür, dass Alpha-Synuclein ein zentraler Angriffspunkt für die Therapie ist; allerdings ist dies keine Erfolgsgarantie. Erfahrungen mit Impfungen aus der Alzheimerforschung zeigen, dass der Krankheitsmechanismus kompliziert ist und ein einzelner Angriffpunkt gegebenenfalls nicht ausreicht, um den Verlauf der Erkrankung zu beeinflussen.
Jährlich sind 260.000 Patienten von einem Schlaganfall betroffen. Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft fordert eine bundesweite telemedizinische Schlaganfallversorgung. Welche Vorteile bieten Telestroke-Netzwerke und wie arbeiten diese?
Telestroke-Netzwerke sind ein wichtiger Bestandteil der Schlaganfallversorgung in Deutschland. Überall dort, wo kleine Kliniken keine Schlaganfallexpertise vorhalten können, springen große neurovaskuläre Netzwerke ein, um per „Tele-Doc“ akute Hilfe zu leisten. So unterhält zum Beispiel das Neurozentrum der Asklepios Klinik Altona einen Rund-um-die-Uhr Telestroke Dienst für die Bewohner und Besucher der Nordseeinsel Sylt. Erleidet dort ein Patient einen Schlaganfall, so wird der Tele-Doc eingeschaltet, eine fahrbare Videoeinheit mit einer hochauflösenden Kamera zur neurologischen Untersuchung des Patienten. Der Neurologe in Altona führt mit Hilfe des Internisten vor Ort die neurologische Untersuchung durch, beurteilt die computer-tomographische Untersuchung des Gehirns und entscheidet, ob eine Lysetherapie sinnvoll ist oder der Patient als Notfall in die nächstgelegene Stroke Unit auf das Festland, etwa nach Flensburg, geflogen wird. Mit seinen 330 von der DSG zertifizierten Stroke Units und telemedizinischen Einheiten ist Deutschland im Hinblick auf die Akutversorgung des Schlaganfalls das am besten versorgte Land weltweit.
ONKOLOGIE
Prof. Dr. Dirk Arnold, ASKLEPIOS Tumorzentrum Hamburg, Klinik Altona
Kann die Analyse der Tumor-DNA für Patienten mit schweren Krankheitsverläufen, die auf Standardtherapien nicht ansprechen, eine Option für eine individuelle Therapie und neue Behandlungsmethoden sein, weil sich das molekulare Verständnis für die Erkrankung erhöht?
Es ist in der Tat so, dass man durch die Möglichkeiten der molekularen Pathologie nicht nur die Tumorerkrankungen besser „versteht“ – das heißt, aufgrund der biologischen Verände-rungen erfassen kann, „was den Tumor zum Tumor macht“ – sondern dass sich daraus auch Ansätze für die Therapie ergeben können. Dieses bessere biologische Verständnis ist natürlich auch besonders wichtig, wenn es, wie in der Frage erwähnt, darum geht, dass „Standardtherapien“ nicht mehr wirken: denn dann helfen diese Analysen nicht nur dabei, zu verstehen, was die Ursache der Erkrankung ist, sondern möglicherweise auch, was sich während der bisherigen Therapie verändert hat, welche „Escape“-Mechanismen der Tumor da entwickelt hat, um den zu Beginn ja vielleicht sogar erfolgreichen Therapien zu ent-kommen.
Mit welchem Zeithorizont rechnen Sie, bis sich Präzisionsonkologie über Biomarkerdiagnostik durchgesetzt hat und zum Standardrepertoire der Onkologie gehört?
Nun, wenn Sie die Frage so stellen, dann würde ich antworten: „minus 10 Jahre“, denn bereits seit einer guten Dekade kennen wir Erkrankungen, bei denen die Therapie darauf beruht, dass wir molekularbiologische Veränderungen, die für diese Erkrankung hoch relevant sind und die gezielt über dafür entwickelte Medikamente attackiert werden. Aber dies waren lange Jahre nur sehr wenige Erkrankungen, und der Einsatz erfolgte vor allem bei den Patienten, die auf eine bestimmte Behandlung nicht oder nicht mehr ansprachen. Heute kann man sagen, dass dies bei zunehmend mehr Erkrankungen zutrifft und schon früher im Therapieverlauf relevant wird, und bei manchen sehr häufigen Erkrankungen in der Tumormedizin – wie z.B. Lungenkrebs und Hautkrebs, aber auch bei anderen sehr häufigen Tumorarten – existieren Unterformen, die ausschließlich mit einer solchen Therapie behandelt werden sollten. Und dies wird sich mehr und mehr durchsetzen. Das Problem ist dabei aber häufig, dass zwar relevante molekularpathologische Veränderungen entdeckt werden können, aber dafür noch keine Medikamente zur Verfügung stehen. Umgekehrt ist eine neue Entwicklung aber auch fast umgekehrt: seit wenigen Monaten sind hoch wirksame Medikamente verfügbar, die auf molekularpathologische Veränderungen wirksam sind, die bei verschiedenen Tumorarten vorkommen können. Hier erfolgt der Einsatz also nur nach dem molekularpathologischen Profil der Erkrankung, gewissermaßen unabhängig von der Tumorart. Das ist wirklich „high end“ dieses Ansatzes.
In Deutschland gibt es rund 600.000 neue Krebsfälle pro Jahr. Bei welchen onkologischen Krankheitsbildern sehen Sie durch die Nutzung der Erkenntnisse aus der Molekularbiologie und den Einsatz Künstlicher Intelligenz die größten Therapiefortschritte?
Letztendlich werden in vielen Situationen Therapieentscheidungen aufgrund der molekular-pathologischen Veränderungen und des Vorhandenseins des entsprechenden Medikaments definiert werden, ganz unabhängig vom bisherigen Verständnis der „Tumorart“.
Und in der Tat wird auch der „Künstlichen Intelligenz“ hier eine große Rolle zukommen, denn bei vielen Erkrankungen wird es nicht nur die eine einige molekularpathologische Verände-rung geben, auf die dann ganz genau ein Medikament wirkt – alleine schon, wenn man sich die Vielzahl der Gene, und der der genetischen Veränderungen bei Tumorerkrankungen und vielen sonstigen Einflussfaktoren wie der Immunreaktion ansieht, dann wird klar, dass auch diese Information erfasst und verarbeitet werden muss. Trotz des Anspruchs an „Präzisions-medizin“: so präzise, dass genau diese Eins-zu-eins-Situation vorkommt, e i n e den Verlauf definierende Veränderung und nur e i n Medikament dafür – das wird die Ausnahme-situation bleiben. Häufig wird es ein riesiges „Cluster“ von Informationen aus klinischem Verlauf, molekularpathologischer Information, verschiedenen bildgebenden Befunden (die ebenfalls zunehmend mit Unterstützung von automatisierte Auswertungs-Algorithmen erfasst werden) geben, das nur durch eine sehr ausführliche Informationstechnologie erfasst werden kann. Und dann muss dieses Cluster an Informationen mit dem Verlauf auch anderer Patienten abgeglichen werden, um eine Vorhersage der Wahrscheinlichkeit der Wirksamkeit einer Therapiemaßnahme zu treffen. Dies ist die „Künstliche Intelligenz“, die wir in der Tumormedizin benötigen und die entwickelt wird. Und es ist jetzt schon klar, dass sich diese Information und die sich daraus ergebenden Algorithmen nicht nur auf die medizinische und medikamentöse Therapie beschränken werden: er ist schon heute absehbar, dass es hier Konstellationen geben kann, die z.B. auch auf die Indikationsstellung zu einer Operation oder einer Strahlentherapie Einfluss haben.
Eines ist aber klar: diese Systeme werden helfen, die Therapieauswahl zu präzisieren und zu objektivieren – aber sie werden niemals die endgültige Festlegung des besten Vorgehens durch den behandelnden Onkologen im gemeinsamen Gespräch mit dem Patienten ersetzen können. Nur hier können wirklich alle relevanten Faktoren, wie auch die familiären und sozialen Situationen, die Motivation, Erwartungen, „Risikobereitschaft“ und so viele mehr Eingang finden – Faktoren, die für eine gute und „richtige“ onkologische Therapie genauso relevant sind.
Als wichtiger Zweig der Zukunftsmedizin in der Onkologie gilt die Immuntherapie, wobei die Krebszellen für das körpereigene Abwehrsystem sichtbar gemacht werden, um Selbst-heilungskräfte freizusetzen. Wie vielversprechend ist dieser Weg und wo sind die Grenzen dieser Therapieoption bzw. welche Nebenwirkungen zeigen sich?
Diese „neue“ Immuntherapie hast inzwischen bei vielen Tumorarten Einzug in die Schatzkiste der Therapieoptionen gehalten. Und dies durchaus vielversprechend, gerade, was die Langzeit-Kontrolle von fortgeschrittenen und unheilbaren Tumorerkrankungen angeht: die Patienten, bei denen die Therapie wirkt, haben eine oftmals sehr lange andauernde Stabilisierung ihrer Erkrankung. Aber auch bei dieser Therapieform bestehen die uns bekannten Limitationen; so wirkt die Immuntherapie alleine nur bei einer kleinen Untergruppe von Patienten, bei vielen wird sie in Kombination mit anderen Therapien – auch in Kombination mit Chemotherapie oder anderen zielgerichteten Therapien, deren Wirkung sie verstärkt – eingesetzt, und bei manchen auch gar nicht. Und wir haben auch bei der Immuntherapie die Schwierigkeit, hoch präzise vorherzusagen, bei wem sie sehr gut und bei wem nur so halbwegs – oder auch gar nicht – wirksam sein wird. Und ja, eine neue Therapie bringt auch neue Nebenwirkungen mit sich, und diese sind bei der Immuntherapie zumeist anders als bei der klassischen Chemotherapie wie etwa seltene Immunreaktionen und untypische Entzündungen von Lungengewebe oder endokrinen Organen. Man braucht also auch hier eine sorgfältige und professionelle Überwachung der Behandelten.
Im Februar wurde ein Bluttest auf Brustkrebs an der Heidelberger Universität schon als Weltsensation gefeiert. Später stellte sich diese Behauptung als unseriös heraus. Gleichwohl ruhen viele Hoffnungen bei der Krebstherapie auf der sogenannten Liquid Biopsy. Sehen Sie das ähnlich, und wann kann mit einem Durchbruch gerechnet werden?
Die „Liquid Biopsy“ wird sicher unser Spektrum an Diagnostikverfahren ganz erheblich ergänzen, und tut es ja bereits heute, denn in der Frage des Nachweises von molekular-pathologischen Veränderungen beim Lungenkrebs ist das Verfahren zugelassen und Standard. Prinzipiell sind ja zahlreiche Anwendungssituationen denkbar: so wenn, wie hier erwähnt, eine Tumorerkrankung vorliegt und man ergänzende Informationen haben möchte – und das, ohne erneut Tumorgewebe durch eine Punktion gewinnen zu müssen.
Aber auch, und dies wird gerade bei zahlreichen Tumorarten in Studien untersucht, wenn man hierüber den Verlauf einer Therapie untersuchen möchte: hier kann durch das Profil des Nachweises oder Verschwindens von molekularpathologischen Veränderungen rückgeschlossen werden, ob eine Therapie (noch) effektiv ist, oder ob sich Resistenzen entwickeln und sie besser umgestellt werden sollte. Oder ob nach einer Operation eine medikamentöse Therapie zusätzlich erfolgen soll sowie viele andere Beispiele zur Therapiesteuerung. Die „Heidelberger“ Situation betraf ein weiteres denkbares Anwendungsgebiet, nämlich die Frage, ob sich eine Tumorerkrankung gerade entwickelt – das heißt, ob so eine Testung als eine Früherkennungsuntersuchung dienen kann, die entweder alleine schon aussagekräftig genug ist, oder in Verbindung mit anderen dann folgenden Maßnahmen ganz früh schon einen Erkrankungsbeginn anzeigen kann. Hier muss man noch vorsichtig sein, aber es gibt auch hier erste vielversprechende Ansätze, etwa für das Bronchialkarzinom, bei denen gewisse Veränderungen dann weitere diagnostische Maßnahmen nach sich ziehen sollten.
Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hat sich weit aus dem Fenster gelehnt und geht davon aus, dass Krebs in 20 bis 25 Jahren beherrschbar, ja heilbar ist. Wie ist Ihre Einschätzung?
Ich glaube, dass der Bundesgesundheitsminister da vor allem zum Ausdruck bringen wollte, dass einerseits diese Verbesserungen der Tumordiagnostik und –therapie relevant sind, aber dass vor allem auch die Verbesserungen in der Früherkennung eine Abnahme der Krebstodesfälle nach sich ziehen werden. Und darüber hinaus hat er das ja auch mit dem Aufruf zur „Selbst-Prävention“ unterstrichen – mit einem Appell an einen gesunden Lebensstil, hinsichtlich Bewegung, Ernährung, Lifestyle. Dies sind hoch relevante Einflussfaktoren.
Aber: ich glaube, dass Krebserkrankungen, wenn sie einmal manifestiert sind, zwar immer besser „beherrschbar“ sein werden und auch mehr Menschen mit bestimmten Unterformen geheilt werden können – aber dass für die meisten Erkrankten das Thema nicht ganz „verschwindet“. Je „cleverer“ wir in der Therapie sind, umso präziser entwickelt das biologische System „Krebserkrankung“ auch seinerseits wieder Mechanismen, um dem zu entkommen. Insofern werden Krebserkrankungen bleiben, auch der „Wettlauf“ der zwar verbesserten Therapie mit den Resistenzen und Veränderungen des Tumors, der sich „anpasst“, wird bleiben – unstrittig aber Jahr für Jahr auf einem höheren Niveau, mit zunehmend mehr Geheilten, und mit immer mehr Patienten, für die ihre Krebserkrankung eine gut beherrschte, chronische Erkrankung, wie andere chronische Erkrankungen auch, sein wird.
KARDIOLOGIE
Prof. Dr. Stefan Blankenberg, Universitäres Herzzentrum Hamburg, UKE
Zusammen mit der Kühne-Stiftung und dem Universitätsspital Zürich führt das UKE seit Oktober eine Ganzgenomsequenzierung von 9.000 Probanden durch, um über diese Bioproben neue Optionen zur Prävention, Diagnostik und Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu entwickeln. Welche Erkrankungen stehen im Fokus und welche Erkenntnisse versprechen Sie sich aus diesem auf fünf Jahre angelegten Forschungsprojekt?
Zunächst möchte ich betonen, wie dankbar ich der Kühne-Stiftung bin, dass wir dieses einzigartige Projekt in einer hervorragenden Kooperation UKE/Davos/Zürich durchführen können. Am Anfang des Projektes stehen Volkserkrankungen wie Herzschwäche, Vorhofflimmern und Atherosklerose bzw. Herzinfarkt im Fokus. Darüber hinaus werden dann aber alle in der Hamburg City Health Studie adressierten Erkrankungen analysiert. Das Ziel ist ambitioniert, aber klar und eindeutig. Erstens wollen wir die genetischen Variationen identifizieren, die mit dem Auftreten der Erkrankungen einhergehen; danach werden wir prüfen, inwieweit diese Variationen für die Diagnose und Prävention der Erkrankungen hilfreich sein können. Das ultimative Ziel jedoch ist es, über die Identifizierung genetischer Regionen und pathoyphsiologischer Pathomechanismen neue Therapieformen zu entwickeln.
Sie waren seitens des UKE Betreuer einer im Dezember veröffentlichten internationalen Studie, die 400.000 Datensätze ausgewertet hat und wonach Sie jetzt erstmals berechnen können, was ein erhöhter Cholesterinspiegel für Männer und Frauen jedweden Alters für die Prädisposition für Herzinfarkt und Schlaganfall bedeutet. Was sind für Sie die wichtigsten Erkenntnisse aus der Auswertung der Studienergebnisse?
In der Tat hat diese Studie weltweit für Aufsehen gesorgt und wurde durchaus auch kritisch diskutiert. Unsere Botschaft ist klar und eindeutig. Cholesterinspiegel – auch schon in jugendlichen Jahren zwischen 25 und 45 – haben für zukünftige Herz-Kreislauferkrankungen eine hohe Vorhersagekraft. Wir postulieren, dass die Bestimmung der Cholesterinspiegel schon im jungen Erwachsenenalter durchgeführt werden sollte. Inwieweit dann eine frühzeitige Behandlung der Cholesterinspiegel sinnvoll ist, ist eine andere Frage. Es sollte nur jede und jeder wissen, dass auch Werte, die heute als scheinbar „normal“ klassifiziert werden und unter 130 mg/dL liegen, eine hohe Vorhersagekraft des Langzeit- oder gar Lebenszeitrisikos besitzen und ein Wert von 125 mg/dL mit einer ganz anderen Risikokonstellation verbunden ist als ein Wert von 97 mg/dL. Es geht um persönliche Selbstverantwortung, Wissen und eigene Entscheidung. Pharmainteressen spielen hier gar keine Rolle.
Ein internationales Wissenschaftlerteam, darunter Kollegen aus dem Herz- und Gefäßzentrum des UKE haben mit dem online verfügbaren Risiko-Kalkulator „Compass MI“ eine Diagnosehilfe für Patienten mit Verdacht auf einen akuten Herzinfarkt geschaffen. Wie funktioniert dieses neue Konzept der Infarktdiagnose?
Auch hier konnten wir im Sommer diesen Jahres eine große Publikation im New England Journal of Medicine veröffentlichen, die Art und Weise der Diagnose des Herzinfarktes, wie sie heute durchgeführt wird, hinterfragt und Weiterentwicklungen anbietet. Die Grundlage der Diagnose des Herzinfarktes stellt die Bestimmung des Troponinwertes dar. Bis vor zehn Jahren war die Sensitivität dieses Bluttestes noch gering, er wurde wie ein Schwanger-schaftstest mit „positiv“ (Herzinfarkt) und „negativ“ (kein Herzinfarkt) angewandt. Mit der Verwendung der sogenannten „hoch sensitiven Teste“ besteht nun die Möglichkeit, diese Ergebnisse zu quantifizieren. Das wiederum birgt jedoch die Gefahr, dass die Diagnosestellung eines Herzinfarktes schwieriger und uneindeutiger wird. Wir haben nun in einem globalen Konsortium die wesentlichen Elemente der Diagnosestellung eines Herzinfarkts – Basistroponinwert, Zeit zwischen beiden Troponinbestimmungen, zweiter Troponinwert und somit die Troponinentwicklungsrate, EKG, Alter und Geschlecht – in einem Algorhithmus klassifiziert. Dem Arzt und der Ärztin in der Notaufnahme ist es nun möglich, digital eine App anzuwenden, genau diese Variablen einzugeben und eine hohe Diagnosepräzision zu ermitteln. Kurz: Kommt der Leser bzw. die Leserin mit dem Verdacht auf einen Herzinfarkt in die Notaufnahme, erhält der Anwender dieser App eine viel höhere Diagnosepräzision als durch klassische Methoden. Die klinische Einschätzung jedoch bleibt unbenommen.
Welche Bedeutung für die rechtzeitige Intervention schreiben Sie der Telemedizin, etwa über die gerade entstehenden EKG-Datenbanken – etwa bei Vorhofflimmern –zu, die bei Auffällig-keiten vom Smartphone Arzt oder Notdienst informieren?
Telemedizin ist ein extrem wichtiger, in Deutschland leider viel zu wenig entwickelter Bestandteil der Medizin. Beispielsweise wissen wir, dass die Rhythmusstörung Vorhofflimmern – häufig unerkannt – mit dem Schlaganfallrisiko einhergeht. Sollte Vorhofflimmern mittels eines dauerhaft und einfach anwendbaren EKG-Systems (d.h. über 3-4 Monate über eine Armbanduhr) problemlos erkannt und an einen Arzt übermittelt werden, kann dies eine unmittelbare präventive Behandlungsfolge haben. Dies wiederum verhindert dann Schlaganfälle. Es gibt viele weitere Beispiele dieser Art. Ich muss aber leider unmissverständlich feststellen, dass wir in Deutschland aufgrund vieler Hindernisse in der Anwendung der digitalen Medizin das Schlusslicht im europäischen Vergleich darstellen.
Roboterassistierte Operationen sind in aller Munde, Kardiotechniker drängen in die OPs. Wo wird DaVinci schon eingesetzt und wo kann er ggf. präziser sein als der menschliche Chirurg?
Na, da fragen Sie aber einen Internisten und interventionellen Kardiologen…. In der Herzchirurgie findet das da Vinci System trotz initial großer Versprechungen aus verschiedenen Gründen wenig Anwendung, in der Martiniklinik – unserer weltweit renommierten Klinik zur Prostatabehandlung – wird das System häufig und mit großem Erfolg angewandt. Es hängt von der Indikationsstellung ab, inwieweit roboterassistierte Systeme Verbreitung finden.
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